Das AQUA-Institut hat vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) den Auftrag erhalten, Verfahren zur Messung und Darstellung der Versorgungsqualität für die Durchführung der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung zu entwickeln, die möglichst sektorenübergreifend anzulegen sind. AQUA soll sich darüber hinaus auch an der Durchführung der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung beteiligen. Die erarbeiteten und mit dem GBA abgestimmten Verfahren gelten bundesweit, die Umsetzung der Qualitätssicherungsmaßnahmen erfolgt auf der Länderebene. Das AQUA-Institut arbeitet dabei eng mit den entsprechenden Landesstellen zusammen.

Das AQUA-Institut ist insbesondere damit beauftragt:

1. für die Messung und Darstellung der Versorgungsqualität möglichst sektorenübergreifend abgestimmte Indikatoren und Instrumente zu entwickeln,
2. die notwendige Dokumentation für die einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung unter Berücksichtigung des Gebotes der Datensparsamkeit zu entwickeln,
3. sich an der Durchführung der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung zu beteiligen und, soweit erforderlich, weitere Einrichtungen (siehe unten) einzubeziehen, sowie
4. die Ergebnisse der Qualitätssicherungsmaßnahmen durch die Institution in geeigneter Weise und in einer für die Allgemeinheit verständlichen Form zu veröffentlichen.

Bei der Entwicklung der oben genannten Inhalte sind die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft, der Spitzenverband der Krankenkassen, der Verband der privaten Krankenversicherung, die Bundesärztekammer, die Bundeszahnärztekammer, die Bundespsychotherapeutenkammer, die Berufs­organisationen der Krankenpflegeberufe, die wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften, die für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen maßgeblichen Organisationen auf Bundesebene sowie der oder die Beauftragte der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten zu beteiligen.

(Siehe auch: Gesetzliche Grundlagen, § 137a SGB V)

Das AQUA-Institut ist ein freies, fachlich unabhängiges und interessenneutrales Wirtschaftsunternehmen. Es unterliegt keinerlei Weisungsrecht. Durch das breite Spektrum unterschiedlicher Auftraggeber ergibt sich eine vollständige organisatorische und wirtschaftliche Unabhängigkeit im Bezug auf spezifische Interessengruppen.

Die Umsetzung des § 137a wird vom AQUA-Institut als Projekt geführt.

Die BQS war mit der Entwicklung geeigneter einrichtungsübergreifender Qualitätssicherungsmaßnahmen ausschließlich für die stationäre Versorgung beauftragt. Mit dem § 137a SGB V wurde ein neues gesetzliches Ziel vorgegeben: diese Aufgaben - zusätzlich zur stationären Versorgung - auch für die ambulante und insbesondere die sektorenübergreifende Versorgung  zu übernehmen.

 Folgende grundsätzliche Änderungen werden darüber hinaus umgesetzt:

• Erhöhte Transparenz im Entwicklungsprozess (z.B. Auswahlverfahren für externe Experten/ Offenlegung von Interessenkonflikten analog der Methodik des IQWIG/ Explizites Auswahlverfahren für Indikatoren)
• Gleichzeitig: Einbeziehung externer Experten auf Honorarbasis, nicht ehrenamtlich (Professionalisierung, Unabhängigkeit der Experten)
• Erweiterte wissenschaftliche Orientierung (z.B. Einbindung von drei universitären Abteilungen, nationaler und internationaler wissenschaftlicher Austausch)
• Erweiterte Patientenorientierung (z.B. patient reported outcomes und Indikatoren zur Patientensicherheit, sowie stärkere Einbindung von Patientenvertretern in den Entwicklungsprozess.
• Bei Zusatzdokumentationen: Einbindung der Dokumentation in die EDV-Systeme (für Arztpraxen sofort; im stationären Bereich vorerst noch QS-Filter)
• Perspektivisch: Unterstützung der Wahlentscheidungen von Patienten
• Erweiterte Einbeziehung von Routinedaten (Aber: derzeit stehen Routinedaten nur sehr eingeschränkt zur Verfügung)

Umgestaltung des strukturierten Dialoges bei direkten Verfahren (Ziel: Ergebnisse besser nutzbar machen, Qualitätsförderung)

Bisher war die Qualitätssicherung allein auf den jeweiligen Versorgungssektor (ambulant/ stationär) ausgerichtet. Qualitätsaspekte, die sich aus der Zusammenarbeit der verschiedenen Versorgungsebenen ergeben, wurden nicht betrachtet. Für eine hohe Versorgungsqualität ist  jedoch nicht nur die Qualität einzelner  Leistungserbringer, sondern auch die Zusammenarbeit verschiedener Versorgungs­bereiche (vorstationär, stationär, nachstationär) mit entscheidend für das Behandlungsergebnis. Eine sektorenübergreifende Betrachtung der Versorgungs­qualität berücksichtigt dies nunmehr.

Je nach Thema kann sich die Entwicklung von Instrumenten und Indikatoren auf folgende Versorgungsbereiche erstrecken:

• stationärer Bereich,
• vertragsärztlicher Bereich,
• vertragszahnärztlicher Bereich,
• ambulantes Operieren,
• ambulante Behandlung im Krankenhaus (§ 116b SGB V),
• Disease-Management-Programme (DMP),
• Heil- und Hilfsbereiche.

Der Auftrag bezieht sich nicht auf die Durchführung von Maßnahmen zur Förderung der Qualität durch die KVen in der vertragsärztlichen Versorgung nach § 136 Abs. 1 SGB V.

Ausgenommen vom Auftrag sind weiterhin die Qualitätssicherung bei der Rehabilitation nach § 137d SGB V sowie die Qualitätssicherung in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen gemäß SGB XI.

Für die Entwicklung von Qualitätsindikatoren gelten derzeit folgende, allgemein anerkannte Grundsätze:

• Je stärker die Evidenzbasierung eines Indikators ist, desto wahrscheinlicher sind positive Effekte der Qualitätsmessung und anschließender Umsetzungen (Verbesserungen) auf die Gesundheitsversorgung. Vor diesem Hintergrund ist die Ableitung von Indikatoren aus hochwertigen Studien/ Leitlinien die zu bevorzugende Methode der Indikatorenentwicklung.
• Es beruht jedoch vieles, was allgemein als gute Versorgung anerkannt wird, auf einer schwachen Evidenzbasis. Daher ist es unumgänglich, neben Studienergebnissen auch das Wissen von Praktikern, Experten und Patienten in die Indikatorenentwicklung einzubeziehen.

Basierend auf den vorgenannten Grundlagen erfolgt die Indikatorenentwicklung in einem zweistufigem Prozess:

1. Zusammenfassung der vorhandenen Evidenz in einem Indikatorenregister (Zusammenstellung aller zum Thema bisher entwickelten Indikatoren, national und international)
2. Auswahl und Ausarbeitung der Indikatorenvorschläge durch ein Expertenpanel. Die Umsetzung des Entwicklungsprozesses erfolgt in enger Anlehnung an die sogenannte RAND/UCLA Methode. Diese Methode kombiniert systematisch die Expertenmeinung und die wissenschaftliche Evidenz und gilt derzeit als Goldstandard zur Entwicklung von Indikatoren.

Bei der Auswahl und Ausarbeitung von Indikatorenvorschlägen durch ein Expertenpanel besteht prinzipiell die Gefahr, dass durch die individuellen Interessen von Beteiligten die Entscheidungsfindung der Gruppe beeinflusst wird. Basierend auf unseren eigenen jahrelangen Erfahrungen mit der Entwicklung von Indikatoren und der Moderation von Gruppenprozessen, sowie den Empfehlungen aus der Literatur, werden deshalb folgende Rahmenbedingungen geschaffen, um eine möglichst hohe Qualität des Auswahlprozesses zu gewährleisten:

• Bildung eines Bewerberpools zum jeweiligen Verfahren (öffentliche Bekanntmachung auf den Internetseiten des Instituts, Vorschläge des G-BA bzw. beteiligter Organisationen, gezielte Ansprache z.B. von Autoren aktueller Studien).
• Die Bewerbung der Experten muss die Offenlegung von möglichen Interessenkonflikten beinhalten (conflict of interest statements).
• Die Auswahl der Experten erfolgt nach Fach- bzw. Methodenkompetenz und unter  Darlegung von Interessenkonflikten.
• Die Zusammenarbeit mit den Experten basiert auf vertraglichen Vereinbarungen mit den Experten und einer Honorierung der Tätigkeit (Professionalisierung, Unabhängigkeit).
• Es erfolgt eine möglichst umfassende Beschreibung der Indikatoren im Register, so dass deutlich wird, was dieser Indikator messen soll, und welche Evidenz/ Erfahrungen hierzu vorliegen.
• Übergreifender Ansatz unter Berücksichtigung der gesamten Breite von verschiedenen Expertengruppen bei der Auswahl der Qualitätsindikatoren.
• Es werden Patientenvertreter als gleichberechtigte Experten eingebunden (Verfahren hierzu: Patientenbeteiligungsverordnung).
• Es wird ein explizites, schriftliches Beurteilungsverfahren für die Indikatoren durchgeführt. Die Auswahl erfolgt nach standardisierter Methode und ist damit transparent und nachvollziehbar.

Die Veröffentlichung der Indikatoren erfolgt unter Offenlegung von möglichen Interessenkonflikten der Beteiligten.

Das Verfahren zur Abstimmung entwickelter Indikatoren, Instrumente und Dokumentationen ist vergleichbar mit dem Ablauf der Berichterstellung durch das IQWIG. Wesentliche Bausteine sind:

• Vorberichterstattung an den G-BA
• Schriftliche Stellungnahmen des G-BA
• Entwurf des Abschlussberichts durch das AQUA-Institut
• Workshop (optional) mit Vertretern des AQUA-Instituts und des G-BA
• Nachbesserungen und Fertigstellung des Abschlussberichts

Das AQUA-Institut wird insbesondere folgende Datenquellen bzw. Instrumente zur Abbildung von Indikatoren verwenden:

• Stichpunkterhebungen (Selbstauskünfte) der Einrichtungen
• Routinedaten (soweit wie möglich),
• Zusätzliche Dokumentationsdaten der stationären Einrichtungen (derzeit: QS-Filter)
• Zusätzliche Dokumentationsdaten der ambulanten Einrichtungen (über Praxis-EDV)
• Patientenbefragungen (insbesondere zur Abbildung von patient reported outcomes (PROs)

Grundsätzlich ja, denn hinsichtlich der Messung von Versorgungsqualität haben Ergebnisindikatoren insbesondere den Vorteil, dass sie implizit alle relevanten Strukturen und Prozesse der Versorgung berücksichtigen und nicht nur solche, die (leicht) zu messen sind.

Der Vorteil von Ergebnisindikatoren, implizit alles zu berücksichtigen, kann insbesondere im Hinblick auf die Bewertung einzelner Einrichtungen auch ein Nachteil sein. Hierzu ist nämlich der Beitrag, den die Einrichtung selber zum Ergebnis geleistet hat, zu unterscheiden von anderen Einflussfaktoren (z.B. Morbidität des Patienten, Compliance des Patienten, Beiträge anderer Leistungserbringer, zufällige Einflüsse). Auch mit modernen Verfahren der Risikoadjustierung ist dies nicht vollständig möglich. Prozessindikatoren haben in diesem Zusammenhang beispielsweise den Vorteil, das Tätigkeiten betrachtet werden, die im Verantwortungsbereich und unter Kontrolle einer Einrichtung liegen.

Das AQUA-Institut wird unterschiedliche Arten von Berichten erstellen. Je nach Zweck der Berichterstellung (Jahresbericht, öffentliche Berichterstattung, Evaluation der Verfahren) erfolgen dort, wo es sinnvoll ist, auch Längsschnittbetrachtungen der Indikatoren über mehrere Beobachtungszeiträume.

Mit Übernahme der Aufgaben als unabhängige Institution gemäß § 137a SGB V wurde das AQUA-Institut unter anderem damit beauftragt, die bisherigen Verfahren der Qualitätssicherung ab dem 01.01.2010 zu übernehmen. In diesem Zusammenhang sind folgende Punkte zu beachten:

• Die Datenflüsse für die stationären QS-Verfahren bleiben im Wesentlichen bestehen. Eine erneute Registrierung der Einrichtungen ist nicht erforderlich.
• Lediglich die E-Mail Adresse, an die dokumentierte Daten gesendet werden, ändert sich ab dem 01.01.2010. Einzelheiten hierzu werden im Bereich Datenservice bekannt gegeben.
• Die Spezifikationen 12 (2009) und 13 (2010) zur Datenerhebung werden nicht geändert.
• Das AQUA-Institut wird ab dem 01.01.2010 die Datenannahmestelle für die direkten Verfahren, d.h. alle Datensätze aus 2009 (Spez. 12) und folgende werden ab diesem Zeitpunkt an unsere im Datenservice genannte Email-Adresse geliefert.
• Die Datenannahmestellen für die indirekten Verfahren bleiben weiterhin bestehen. Die Datenlieferungen bei den indirekten Verfahren werden in den einzelnen Bundesländern unterschiedlich behandelt. Änderungen in diesen Verfahren werden also von der zuständigen Landesstelle mitgeteilt.